一起“離奇”的報(bào)案
2025年12月15日，龍江大地銀裝素裹，人們有序開啟冬日生活，一起“離奇”的報(bào)案卻打破了這份寧靜。中郵保險(xiǎn)黑龍江分公司接到一起以客戶陳某為被保險(xiǎn)人的電話報(bào)案，稱陳某于12月11日確診腦中風(fēng)后遺癥，申請理賠。從發(fā)病到報(bào)案不足5天，情況頗為緊急。理賠人員當(dāng)即撥打客戶預(yù)留電話，接聽者自稱是陳某同事，他告知理賠人員，陳某在12月11日突發(fā)腦出血，已送醫(yī)搶救并處于昏迷狀態(tài)，具體病情不了解。此后再撥打此電話，始終無人接聽。
次日，一份以陳某名義提交的理賠申請被送達(dá)中郵保險(xiǎn)黑龍江分公司，其中一并申請了重疾、輕癥及保費(fèi)豁免三項(xiàng)權(quán)益，但僅附有一份初步診斷為“腦內(nèi)出血”的入院通知書，客戶電話依舊無法接通。由于材料嚴(yán)重不全，作業(yè)中心依規(guī)發(fā)出了補(bǔ)充材料通知，案件一時(shí)陷入僵局。
腦出血本身不屬于重疾或輕癥保障范疇，僅僅是其引發(fā)的腦中風(fēng)后遺癥符合相關(guān)保障，且需發(fā)病180天后，依據(jù)條款對身體機(jī)能進(jìn)行專業(yè)判定，方可確認(rèn)賠付資格。而本次報(bào)案及申請均以腦出血為由，發(fā)病不足5天便主張三項(xiàng)權(quán)益，且始終無法取得有效聯(lián)系，案件細(xì)節(jié)處處透著反常。
整合客戶的報(bào)案信息、申請資料及僅有的同事描述，理賠人員憑借多年的從業(yè)經(jīng)驗(yàn)初步推斷：陳某突發(fā)腦出血后，極有可能已接受了顱內(nèi)血腫清除手術(shù)。這類手術(shù)通常分為開顱和微創(chuàng)兩種方式，若確已手術(shù)，則陳某有可能符合重疾“開顱手術(shù)”或輕癥“微創(chuàng)顱腦手術(shù)”的賠付標(biāo)準(zhǔn)。因此，案件的關(guān)鍵在于核實(shí)手術(shù)情況。
理賠人員決定赴醫(yī)院實(shí)地核實(shí)。12月17日，幾經(jīng)輾轉(zhuǎn)后找到陳某病房，病床上的陳某頭部纏著術(shù)后繃帶，溝通吃力、無法下床。經(jīng)主治醫(yī)生確認(rèn)：陳某12月11日傍晚發(fā)病，次日凌晨接受開顱手術(shù)止血清腫。陳某離異無子女，與年邁母親相依為命，家境困難，手術(shù)費(fèi)用由同事墊付。
情況與推斷完全吻合，陳某因腦出血接受開顱手術(shù)，符合重疾賠付標(biāo)準(zhǔn)。理賠人員當(dāng)場協(xié)助陳某補(bǔ)充齊全所有理賠資料，高效完成審核上報(bào)。當(dāng)日傍晚，10萬元理賠款便到賬，陳某不僅還清了同事墊付的手術(shù)費(fèi)，也為后續(xù)康復(fù)治療筑牢資金保障?？祻?fù)后的陳某滿心感激：“沒想到中郵保險(xiǎn)工作人員這么快就到醫(yī)院幫忙，理賠款當(dāng)天到賬，謝謝！”
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